Exemple du questionnaire de l’étude Douleurs au dos

Q2.Avez-vous une gêne régulière ou des douleurs chroniques au dos ?

	Oui
	Non

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Si le répondant n'a pas de douleurs dans le dos, le répondant est redirigé vers la conclusion

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Q3.Exercez-vous actuellement une activité professionnelle, ou avez-vous exercé une activité professionnelle par le passé ?

	Oui
	Non

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Si le répondant n'a pas d'activité professionnelle, le répondant est redirigé vers la page 6

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Q4.Actuellement, dans quelle catégorie socio-professionnelle vous situez-vous (personnellement) ?

	Agriculteur
	Artisan
	Commerçant
	Chef d’entreprise
	Profession libérale
	Cadre ou profession intellectuelle supérieure
	Profession intermédiaire
	Employé
	Ouvrier
	Retraité
	Demandeur d’emploi
	Homme ou Femme au foyer
	Etudiant, lycéen
	Autre

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Si le répondant a coché la 2 ou 5 ou 6 ou 7 ou 9, le répondant est redirigé vers la page 4
Si le répondant est retraité, le répondant est redirigé vers la page 5

*Etape suivante pour le répondant : Page 6

Q5.Précisez la nature de votre métier (l'intitulé de votre poste) :

*Etape suivante pour le répondant : Page 6

Q6.Précisez la nature du métier que vous exerciez lorsque vous étiez en activité :

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Q7.Votre gêne ou vos douleurs sont plutôt :

	Constantes
	En dents de scie

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Q8.Où avez-vous mal exactement ?

Q8.Plusieurs réponses possibles

	Cou (Cervicales)
	Haut du dos
	Milieu du dos
	Bas du dos (lombaires)
	Fesse (Sciatique)

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Si le répondant a répondu « en dents de scie" en Q7, le répondant est redirigé vers la page 9

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Q9.A quel niveau évalueriez-vous l’intensité de votre douleur sur une échelle de 1 à 10 ?

Q9.1 étant faible, et 10 insupportable

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

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Q10.Vos douleurs de dos impactent-elles votre qualité de vie ?

	Non
	Vigilance au quotidien
	Arrêt activité sportive
	Repos total (arrêt de travail,…)
	Invalidité

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10.

Q11.Durant une journée type, êtes-vous plutôt :

	Assis
	Debout statique
	Debout en mouvement
	Mixte : debout et assis

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

11.

Q12.Selon vous, votre mal de dos a pour origine un(e) ...

Q12.Plusieurs réponses possibles

	Mauvaise posture
	Manque de tonicité musculaire
	Problème anatomique (scoliose, hyperlordose, …)
	Sursollicitation du dos (travaux de force)
	Pratique excessive d’un sport
	Cause traumatique (chute, …)
	Autre, précisez :
	Je ne sais pas

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

12.

Q13.Avez-vous consulté un médecin pour vos douleurs au dos ?

	Oui
	Non

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Si le répondant n'a pas consulté de médecin, le répondant est redirigé vers la page 17

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13.

Q14.Quel a été son diagnostic ?

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

14.

Q15.Quel traitement vous a-t-il prescrit ?

Q15.Plusieurs réponses possibles

	Anti douleurs
	Décontractant (application de chaud, …)
	Ceinture lombaire
	Repos
	Rééducation (séance de kiné, …)
	Pratique de la marche ou d’un sport
	Orientation vers un médecin spécialisé
	Autre, précisez :

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

15.

Q16.Une intervention chirurgicale vous a-t-elle été préconisée ?

	Oui
	Non

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Si le répondant n'a pas reçu de préconisation d'intervention chirurgicale, le répondant est redirigé vers la page 17

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

16.

Q17.Pensez-vous suivre cette recommandation ?

	Oui
	Non

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

17.

Q18.Quel a été votre parcours de soin ?

Q18.Sélectionnez 1 à 11 réponse(s), et classez-les :
Partez de 1 pour votre première étape, et continuez jusqu'à votre dernière étape

	Automédication (sans conseil d’un professionnel de santé)
	Médecin généraliste
	Pharmacien
	Rhumatologue
	Podologue
	Kinésithérapeute
	Chirurgien
	Achat d’un produit dans le commerce (avec conseil d’un professionnel de santé)
	Ostéopathe
	Chiropracteur
	Autre, précisez :

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

18.

Q19.Portez-vous régulièrement un dispositif pour soulager vos douleurs de dos ?

	Oui
	Non

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

19.

Q20.Portez-vous un dispositif pour prévenir vos douleurs de dos ?

	Oui
	Non

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Si le répondant porte un dispositif, le répondant est redirigé vers la page 21

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

20.

Q21.Pour quelles raisons n’utilisez-vous pas un dispositif ?

Q21.Plusieurs réponses possibles

	Inconfort
	Prix
	Inefficacité
	Contre-indication médicale
	Pas pratique
	Pas esthétique
	Autre , précisez :

*Etape suivante pour le répondant : Page 29

21.

Q22.Quelle est la nature de ce(s) dispositif(s) ?

Q22.Plusieurs réponses possibles

	Une ceinture lombaire
	Des bandes adhésives
	Un t-shirt postural
	Autre(s) , précisez :

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

22.

Q23.Où avez-vous acheté ce(s) produit(s) ?

Q23.Plusieurs réponses possibles

	Pharmacie
	Parapharmacie
	Grande surface
	Internet
	Autre, précisez :

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

23.

Q24.Comment en avez-vous entendu parler ?

Q24.Plusieurs réponses possibles

	Conseil d’un professionnel de santé
	Télé
	Presse
	Internet
	Bouche-à-oreille

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

24.

Q25.Quelle est la marque de ce(s) produit(s) ?

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

25.

Q26.Était-ce un (des) produit(s) remboursé(s) ?

	Oui
	Non

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Si le répondant s'est fait rembourser son produit, le répondant est redirigé vers la page 27

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

26.

Q27.Quel était approximativement son prix ?

euros

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

27.

Q28.En êtes-vous satisfait(e) ?

	Oui
	Non

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

28.

Q29.Qu’amélioreriez-vous ?

Q29.Plusieurs réponses possibles

	Le confort
	Le prix
	L'efficacité
	La facilité d’utilisation
	L’esthétique
	La discrétion
	Autre , précisez :

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

29.

Q30.Selon vous, quels modes d’action principaux permettraient de soulager vos douleurs ?

Q30.2 réponses maximum

*Pour le répondant, les Modalités de réponses sont présentées dans un ordre aléatoire.

	Blocage de la zone douloureuse
	Maintien souple de la zone douloureuse
	Renforcement musculaire du tronc (dos et abdominaux)
	Exercices d’assouplissement du dos
	Redressement des épaules en arrière
	Prise de conscience fréquente de votre posture
	Amortir les chocs sous le talon
	Apport de chaleur dans la zone douloureuse
	Masser la zone douloureuse
	Aménagement de mon poste de travail
	Autre(s), précisez :

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

30.

Q31.Selon vous, quels modes d’action principaux permettraient de prévenir l’apparition de vos douleurs ?

Q31.2 réponses maximum

*Pour le répondant, les Modalités de réponses sont présentées dans un ordre aléatoire.

	Blocage de la zone à risque
	Maintien souple de la zone à risque
	Renforcement musculaire du tronc (dos et abdominaux)
	Exercices d’assouplissement du dos
	Redressement des épaules en arrière
	Prise de conscience fréquente de votre posture
	Amortir les chocs sous le talon
	Apport de chaleur dans la zone à risque
	Masser la zone à risque
	Aménagement de mon poste de travail
	Autre(s), précisez :

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

31.

Q32.Seriez-vous prêt(e) à acheter un produit pour prévenir vos douleurs de dos ou votre gêne ?

	Oui
	Non

*Filtres de redirection associés à la page :

Si le répondant est prêt a acheter le produit, le répondant est redirigé vers la page 33

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

32.

Q33.Pour quelles raisons ?

Q33.Plusieurs réponses possibles

*Pour le répondant, les Modalités de réponses sont présentées dans un ordre aléatoire.

	Mes douleurs ne sont pas assez intenses
	Mes douleurs ne sont pas assez fréquentes
	Je n’ai pas envie d’utiliser un produit au quotidien
	Je ne veux pas faire de dépenses pour cela
	Autre, précisez :

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

33.

Q34.Comment vous informez-vous sur les douleurs de dos ?

Q34.Plusieurs réponses possibles

*Pour le répondant, les Modalités de réponses sont présentées dans un ordre aléatoire.

	Livres
	Vidal
	Sites web
	Bouche à oreille
	Professionnels de santé
	Autre, précisez :
	Je ne m'informe pas

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

34.

Pour finir :

Q35.Quelle est votre taille (en cm) ?

centimètres

*Etape suivante pour le répondant : Page suivante

35.

Pour finir :

Q36.Quel est votre poids (en kg) ?

Kilogrammes

*Etape suivante pour le répondant : Conclusion

* ces éléments sont des indications pour comprendre la structure du questionnaire et ne sont pas affichés au répondant